Pendaftaran Anggota · DPW PUI Jawa Barat

Isi formulir ini untuk mendaftar sebagai anggota. Data Anda akan diperiksa lebih dulu oleh pengurus DPW. Nomor anggota diterbitkan setelah pendaftaran disetujui.

Kolom bertanda * wajib diisi.

Data Diri

Nama lengkap *

No HP / WhatsApp *

NIK (16 digit)

Membantu pengurus memastikan tidak ada data ganda.

Jenis kelamin

Tempat lahir

Tanggal lahir

Alamat lengkap *

Wilayah

Pilih sesuai tempat tinggal Anda. Kalau ragu, pilih yang terdekat — pengurus akan menyesuaikan.

Kabupaten/Kota (DPD) *

Kecamatan (DPC) *

Jabatan di kepengurusan

Berkas

Boleh dikosongkan. Berkas hanya dilihat pengurus untuk verifikasi.

Pas foto (maks 2 MB)

Scan/foto KTP (maks 4 MB)

Saya menyatakan data di atas benar, dan bersedia dihubungi pengurus Persatuan Ummat Islam untuk keperluan verifikasi keanggotaan.